当 DNA 检测进入成年人重症监护病房（ICU）时，结果可能令人震惊
基因检测目前已成为许多新生儿的常规检查，并改变了一些重症患儿的护理模式。然而，对于成年人来说，测序很少被作为重症监护诊断工具箱的一部分。一项针对入住重症监护病房的 18-40 岁成年人的外显子组测序新回顾性研究表明，忽视成年人的基因评估可能会漏掉具有直接临床相关性的诊断，而且这种遗漏的影响在不同种族群体中的分布并不均衡。
该研究分析了 365 名入住 ICU 的成年人的全外显子组数据，发现在约四分之一的患者中存在与入院相关的诊断性基因变异。在这些基因诊断中，有近一半在 ICU 治疗期间不为患者及其临床医生所知，且超过四分之三检测出的诊断附带有可改变医疗管理的具体建议。报告还指出，在先前的基因诊断记录方面存在显著差异：超过 60% 的白人患者在住院前或住院期间记录有相关的基因诊断，而黑人患者的比例不到四分之一。这些差异无法通过年龄或测试返回诊断结果的总体率来解释。
为什么这些发现至关重要
核心数据之所以重要，原因有二。首先，约 24% 的诊断率远高于许多临床医生对成年人的预期，且与儿科重症监护研究中看到的结果相似。这暗示孟德尔遗传病或其他遗传性疾病在成年期仍是导致严重的、不明原因疾病的一个合理原因。其次，由于很大一部分诊断此前是未知的，如果将测序整合到成年人重症监护的工作流程中，就有真正的机会改变患者护理。在研究队列中，四分之三的诊断结果指向了具体的、可操作的管理步骤，范围涵盖了药物选择到遗传相关并发症的监测。
既往诊断的差异——而非可操作变异携带者的差异
值得注意的是，研究并未发现黑人患者天生携带可检测遗传病的可能性较低。相反，差异体现在患者到达 ICU 时，电子病历中是否已经记载了相关的基因诊断。白人患者有记录诊断的可能性要大得多；黑人患者此前接受基因评估或有记录的可能性则小得多。这表明是基因服务的获取途径差异、转诊习惯的不同或门诊随访的缺失，而非疾病患病率的生物学差异导致了这种结果。
基因检测流程如何放大不平等
若干结构性因素有助于解释为什么黑人患者中既往基因诊断较少见。门诊获取临床遗传服务的渠道受地理位置、保险和转诊模式的影响而各异；一些社区面临漫长的等待期或附近没有专家。除了获取渠道外，用于解读 DNA 的工具本身也受到历史采样的影响：人口数据库和参考面板中包含的欧洲血统人群比例过高，增加了在非欧洲血统人群中发现的变异被归类为“意义不明的变异”（VUS）的可能性。在实践中，这意味着非白人患者从相同的测试中得到的明确答案往往更少。关于基因检测和重新分类的大规模研究表明，非白人患者收到的不确定结果更多，而解决这些不确定性需要额外的临床、家系和实验证据——而这些证据并不总是可获得的。
临床后果与未记录诊断的问题
研究还调查了预后情况。在入院前或入院期间病历中记录有基因诊断的患者，其病程轨迹往往与那些外显子组诊断结果此前未知的患者不同，包括 ICU 住院时长的差异，以及已知诊断患者死亡率较低的非显著趋势。虽然该队列中的死亡率差异未达到统计学意义，但这种模式敲响了警钟：未记录的基因诊断——及其代表的错失机会——可能会导致那些已经面临医疗障碍的患者预后更差。
缩小差距需要做些什么？
- 更广泛、更公平的基因评估获取渠道。 在成年人急性护理环境中提供快速或加速测序，可以减少带着未诊断、可操作遗传病入院的患者数量。但获取渠道必须是公平的：需要开展外延服务、完善保险覆盖并简化转诊路径，使弱势群体也能从中受益。
- 提高参考数据的代表性。 实验室和研究人员必须继续扩大基因组数据库的多样性，以便改进对所有血统人群的变异解读。关于重新分类和 VUS 率的研究表明，由于基础数据集存在偏见，非白人个体承担了更高昂的不确定性代价；解决这一问题需要有意识的采样、数据共享和资金支持。
- 一致地收集和使用种族、族裔及血统数据。 临床遗传学目前在如何收集和应用这些衡量标准方面缺乏标准化实践。协调统一的方法将减少错误分类，并使识别和解决不公平问题变得更加容易。
- 畅通结果反馈至医生和患者的渠道。 发现基因诊断只有在经过沟通、记录并整合到治疗方案中时才有用。这意味着，电子健康档案（EHR）整合、遗传咨询、家系级联检测和随访的工作流程，对于实现在成年人中应用测序的益处至关重要。
临床医生、患者和政策制定者该何去何从
新的证据改变了关于测序的讨论：该领域必须认识到测序在患有不明原因严重疾病的成年人中的潜在作用，而不仅仅将其视为一种儿科工具。同时，研究结果提醒人们，应用一项强大的技术而不关注公平，有放大现有差异的风险。如果测序要改善所有患者的预后，其应用需要配合相关政策，以扩大获取途径、使参考数据集多样化、标准化数据收集，并闭合实验室、临床医生和患者之间的环路。
核心结论
成年人 ICU 中的外显子组测序可以揭示改变护理方案的诊断——即使是对于早已度过童年期的患者也是如此——但目前的获益分布并不均衡。如果基因医学要实现对每位患者（无论背景如何）的承诺，解决获取途径、解读和记录流程中的问题至关重要。
Mattias Risberg 是 Dark Matter 驻科隆记者，负责报道遗传学、数据驱动调查和健康政策。他拥有科隆大学物理学硕士学位和计算机科学学士学位。
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