Genetische Tests bei schwerkranken Erwachsenen liefern unerwartete Diagnosen – und offenbaren gravierende Lücken bei schwarzen Patienten

Wenn DNA-Tests auf der Intensivstation für Erwachsene Einzug halten, können die Ergebnisse verblüffend sein

Genetische Tests gehören heute für viele Neugeborene zur Routine und haben die Versorgung einiger schwerkranker Kinder grundlegend verändert. Bei Erwachsenen hingegen war die Sequenzierung bisher selten Teil des diagnostischen Instrumentariums auf der Intensivstation. Eine neue retrospektive Studie zur Exom-Sequenzierung bei Erwachsenen im Alter von 18 bis 40 Jahren, die auf Intensivstationen eingewiesen wurden, deutet darauf hin, dass das Versäumnis einer genetischen Untersuchung bei Erwachsenen dazu führen kann, dass Diagnosen mit unmittelbarer klinischer Relevanz übersehen werden – und dass die Auswirkungen dieses Versäumnisses nicht gleichmäßig über verschiedene ethnische Gruppen verteilt sind.

Die Studie untersuchte Ganz-Exom-Daten von 365 Erwachsenen mit Intensivaufenthalten und fand bei etwa einem Viertel der Patienten eine für die Einweisung relevante diagnostische genetische Variante. Fast die Hälfte dieser genetischen Diagnosen war den Patienten und ihren Ärzten zum Zeitpunkt der intensivmedizinischen Versorgung unbekannt, und mehr als drei Viertel der festgestellten Diagnosen waren mit spezifischen Empfehlungen verbunden, die das medizinische Management verändern könnten. Der Bericht stellt zudem eine frappierende Disparität bei der vorherigen Dokumentation genetischer Diagnosen fest: Bei mehr als 60 % der weißen Patienten wurden vor oder während des Krankenhausaufenthalts relevante genetische Diagnosen erfasst, im Vergleich zu weniger als einem Viertel der schwarzen Patienten. Diese Unterschiede ließen sich weder durch das Alter noch durch die allgemeinen Raten, mit denen der Test eine Diagnose lieferte, erklären.

Warum diese Ergebnisse wichtig sind

Die zentralen Zahlen sind aus zwei Gründen von Bedeutung. Erstens ist die diagnostische Ausbeute – etwa 24 % – weitaus höher, als viele Kliniker bei Erwachsenen erwarten, und vergleichbar mit den Ergebnissen aus Studien zur pädiatrischen Intensivmedizin. Dies impliziert, dass mendelsche oder andere genetische Erkrankungen bis weit ins Erwachsenenalter hinein eine plausible Ursache für schwere, nicht diagnostizierte Krankheiten bleiben. Zweitens besteht eine reale Chance, die Patientenversorgung zu verbessern, wenn die Sequenzierung in die intensivmedizinischen Arbeitsabläufe für Erwachsene integriert wird, da ein großer Teil der Diagnosen zuvor unbekannt war. In der Studienkohorte wiesen drei von vier diagnostischen Ergebnissen auf konkrete, umsetzbare Behandlungsschritte hin, die von der Wahl der Medikation bis hin zur Überwachung von Komplikationen im Zusammenhang mit einer genetischen Erkrankung reichten.

Disparitäten bei der Vordiagnose – nicht bei den Trägern therapierbarer Varianten

Bemerkenswerterweise stellte die Studie nicht fest, dass schwarze Patienten von Natur aus seltener Träger nachweisbarer genetischer Erkrankungen sind. Stattdessen zeigte sich die Disparität darin, ob eine relevante genetische Diagnose bereits in der elektronischen Patientenakte dokumentiert war, als die Patienten auf die Intensivstation kamen. Bei weißen Patienten war die Wahrscheinlichkeit einer erfassten Diagnose weitaus höher; bei schwarzen Patienten war die Wahrscheinlichkeit einer vorherigen genetischen Untersuchung oder Dokumentation wesentlich geringer. Dies deutet eher auf einen unterschiedlichen Zugang zu genetischen Diensten, variierende Überweisungspraktiken oder Lücken in der ambulanten Nachsorge hin als auf biologische Unterschiede in der Krankheitsprävalenz.

Wie die Genetik-Pipeline Ungleichheit verstärkt

Mehrere strukturelle Faktoren tragen dazu bei, zu erklären, warum vorherige genetische Diagnosen bei schwarzen Patienten seltener sind. Der ambulante Zugang zur klinischen Genetik variiert je nach Geografie, Versicherungsschutz und Überweisungsmustern; in einigen Gemeinschaften gibt es lange Wartezeiten oder keine Fachärzte in der Nähe. Über den Zugang hinaus sind die Werkzeuge zur DNA-Interpretation selbst durch historische Stichproben geprägt: Populationsdatenbanken und Referenzpanels enthalten überproportional viele Menschen europäischer Abstammung, was die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass Varianten, die bei Menschen nicht-europäischer Abstammung gefunden werden, als „Varianten unklarer Signifikanz“ (VUS) klassifiziert werden. In der Praxis bedeutet dies, dass nicht-weiße Patienten bei denselben Tests oft weniger definitive Antworten erhalten. Groß angelegte Studien zu genetischen Tests und Reklassifizierungen zeigen, dass nicht-weiße Patienten häufiger unsichere Ergebnisse erhalten und dass die Klärung dieser Unsicherheiten zusätzliche klinische, familiäre und experimentelle Beweise erfordert – die nicht immer verfügbar sind.

Klinische Folgen und das Problem undokumentierter Diagnosen

Die Studie untersuchte auch die klinischen Ergebnisse. Patienten, deren genetische Diagnosen vor oder während der Aufnahme in ihrer Krankenakte dokumentiert waren, wiesen tendenziell andere Verläufe auf als diejenigen, deren diagnostische Exom-Ergebnisse zuvor unbekannt waren, einschließlich Unterschieden in der Dauer des Intensivaufenthalts und einem nicht signifikanten Trend zu einer geringeren Sterblichkeit bei Patienten mit bekannten Diagnosen. Obwohl die Unterschiede in der Sterblichkeit in dieser Kohorte keine statistische Signifikanz erreichten, ist das Muster besorgniserregend: Undokumentierte genetische Diagnosen – und die damit verbundenen verpassten Chancen – könnten zu schlechteren Ergebnissen für Patienten beitragen, die ohnehin schon mit Barrieren in der Versorgung konfrontiert sind.

Was wäre nötig, um die Lücke zu schließen?

• Ein breiterer und gerechterer Zugang zur genetischen Untersuchung. Die Bereitstellung einer schnellen oder beschleunigten Sequenzierung in der Akutversorgung für Erwachsene könnte die Zahl der Patienten verringern, die mit einer nicht diagnostizierten, therapierbaren genetischen Erkrankung ins Krankenhaus kommen. Aber der Zugang muss gerecht sein: Aufklärungsarbeit, Versicherungsschutz und optimierte Überweisungswege sind erforderlich, damit auch benachteiligte Bevölkerungsgruppen davon profitieren.
• Bessere Repräsentation in Referenzdaten. Labore und Forscher müssen die Diversität genomischer Datenbanken weiter ausbauen, damit sich die Interpretation von Varianten für Menschen aller Abstammungen verbessert. Studien zu Reklassifizierungs- und VUS-Raten zeigen, dass nicht-weiße Personen eine höhere Last an Ungewissheit tragen, weil die zugrunde liegenden Datensätze verzerrt sind; dies zu beheben erfordert gezielte Stichprobenentnahmen, Datenaustausch und Finanzierung.
• Konsistente Erfassung und Verwendung von Daten zu Rasse, ethnischer Zugehörigkeit und Abstammung. In der klinischen Genetik fehlen derzeit standardisierte Praktiken für die Erfassung und Anwendung dieser Merkmale. Harmonisierte Ansätze würden Fehlklassifizierungen verringern und es erleichtern, Ungerechtigkeiten zu erkennen und anzugehen.
• Klare Wege für die Übermittlung von Ergebnissen an Ärzte und Patienten. Die Entdeckung einer genetischen Diagnose ist nur dann nützlich, wenn sie kommuniziert, dokumentiert und in die Behandlungspläne integriert wird. Das bedeutet, dass Arbeitsabläufe für die Integration in elektronische Patientenakten, genetische Beratung, Kaskadenuntersuchungen in Familien und die Nachsorge zentral sind, um den Nutzen der Sequenzierung bei Erwachsenen zu realisieren.

Was dies für Kliniker, Patienten und politische Entscheidungsträger bedeutet

Die neuen Erkenntnisse verändern die Diskussion über die Sequenzierung: Anstatt genetische Tests primär als pädiatrisches Instrument zu betrachten, muss die Fachwelt deren potenzielle Rolle bei Erwachsenen mit ungeklärten schweren Krankheiten anerkennen. Gleichzeitig erinnern die Ergebnisse daran, dass der Einsatz einer leistungsstarken Technologie ohne Berücksichtigung der Chancengerechtigkeit Gefahr läuft, bestehende Disparitäten zu verstärken. Wenn die Sequenzierung die Ergebnisse für alle Patienten verbessern soll, muss ihre Implementierung mit Maßnahmen kombiniert werden, die den Zugang erweitern, Referenzdatensätze diversifizieren, die Datenerfassung standardisieren und den Kreislauf zwischen Laboren, Klinikern und Patienten schließen.

Fazit

Die Exom-Sequenzierung auf der Intensivstation für Erwachsene kann Diagnosen zu Tage fördern, die die Versorgung verändern – selbst bei Patienten, die dem Kindesalter längst entwachsen sind –, aber die Vorteile sind derzeit ungleich verteilt. Die Adressierung der Pipeline aus Zugang, Interpretation und Dokumentation ist unerlässlich, wenn die genetische Medizin ihr Versprechen für jeden Patienten einlösen soll, unabhängig von der Herkunft.

Mattias Risberg ist ein in Köln ansässiger Reporter für Dark Matter, der über Genetik, datengestützte Untersuchungen und Gesundheitspolitik berichtet. Er besitzt einen MSc in Physik und einen BSc in Informatik von der Universität zu Köln.