Las pruebas genéticas en adultos en cuidados críticos revelan diagnósticos inesperados y exponen brechas profundas para pacientes negros

Cuando las pruebas de ADN llegan a la UCI de adultos, los resultados pueden ser sorprendentes

Las pruebas genéticas son ahora habituales para muchos recién nacidos y han transformado la atención de algunos niños en estado crítico. Para los adultos, sin embargo, la secuenciación rara vez ha formado parte del conjunto de herramientas de diagnóstico en cuidados intensivos. Un nuevo estudio retrospectivo de secuenciación del exoma en adultos de entre 18 y 40 años que fueron ingresados en unidades de cuidados intensivos sugiere que pasar por alto la evaluación genética en adultos puede omitir diagnósticos con relevancia clínica inmediata, y que el impacto de esa omisión no se distribuye de manera uniforme entre los grupos raciales.

El estudio examinó datos del exoma completo de 365 adultos con ingresos en la UCI y encontró una variante genética diagnóstica relevante para el ingreso en aproximadamente una cuarta parte de los pacientes. Casi la mitad de esos diagnósticos genéticos eran desconocidos para los pacientes y sus médicos en el momento de la atención en la UCI, y más de tres cuartas partes de los diagnósticos detectados conllevaban recomendaciones específicas que podrían alterar el manejo médico. El artículo también informa de una disparidad sorprendente en la documentación previa de los diagnósticos genéticos: a más del 60 % de los pacientes blancos se les habían registrado diagnósticos genéticos relevantes antes o durante la hospitalización, en comparación con menos de una cuarta parte de los pacientes negros. Estas diferencias no se explicaron por la edad ni por las tasas generales en las que la prueba arrojó un diagnóstico.

Por qué son importantes estos hallazgos

Las cifras principales importan por dos razones. En primer lugar, el rendimiento diagnóstico —alrededor del 24 %— es mucho mayor de lo que muchos médicos esperan para los adultos, y similar a los resultados observados en estudios de cuidados críticos pediátricos. Eso implica que las enfermedades mendelianas u otras afecciones genéticas siguen siendo una causa plausible de enfermedades graves no diagnosticadas hasta bien entrada la edad adulta. En segundo lugar, debido a que una gran parte de los diagnósticos eran previamente desconocidos, existe una posibilidad real de cambiar la atención al paciente si la secuenciación se integra en los flujos de trabajo de cuidados críticos para adultos. En la cohorte del estudio, tres de cada cuatro resultados diagnósticos señalaron pasos de manejo concretos y procesables, que van desde la elección de medicamentos hasta la vigilancia de complicaciones vinculadas a una afección genética.

Disparidades en el diagnóstico previo — no en quién es portador de variantes procesables

Cabe destacar que el estudio no encontró que los pacientes negros fueran inherentemente menos propensos a portar afecciones genéticas detectables. En cambio, la disparidad se manifestó en si ya se había documentado un diagnóstico genético relevante en la historia clínica electrónica cuando los pacientes llegaban a la UCI. Los pacientes blancos tenían muchas más probabilidades de tener un diagnóstico registrado; los pacientes negros tenían muchas menos probabilidades de haber tenido una evaluación o documentación genética previa. Esto sugiere un acceso diferencial a los servicios de genética, prácticas de derivación variables o lagunas en el seguimiento ambulatorio en lugar de diferencias biológicas en la prevalencia de la enfermedad.

Cómo la cadena de suministro de la genética amplifica la desigualdad

Varios factores estructurales ayudan a explicar por qué los diagnósticos genéticos previos son menos comunes entre los pacientes negros. El acceso ambulatorio a la genética clínica varía según la geografía, el seguro y los patrones de derivación; algunas comunidades tienen largas esperas o carecen de especialistas cercanos. Más allá del acceso, las propias herramientas utilizadas para interpretar el ADN están condicionadas por el muestreo histórico: las bases de datos de población y los paneles de referencia contienen desproporcionadamente a muchas personas de ascendencia europea, lo que aumenta la probabilidad de que las variantes encontradas en personas de ascendencia no europea se clasifiquen como "variantes de significado incierto". En la práctica, eso significa que los pacientes no blancos a menudo reciben respuestas menos definitivas de las mismas pruebas. Los estudios a gran escala de pruebas genéticas y reclasificación muestran que los pacientes no blancos reciben resultados más inciertos y que resolver esas incertidumbres requiere evidencia clínica, familiar y experimental adicional, que no siempre está disponible.

Consecuencias clínicas y el problema de los diagnósticos no documentados

El estudio también examinó los resultados. Los pacientes cuyos diagnósticos genéticos estaban documentados en sus historias clínicas antes o durante el ingreso tendieron a tener trayectorias diferentes a las de aquellos cuyos resultados diagnósticos del exoma eran previamente desconocidos, incluidas diferencias en la duración de la estancia en la UCI y una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad para los pacientes con diagnósticos conocidos. Si bien las diferencias de mortalidad no alcanzaron significación estadística en esta cohorte, el patrón hace saltar las alarmas: los diagnósticos genéticos no documentados —y las oportunidades perdidas que representan— pueden contribuir a peores resultados para los pacientes que ya enfrentan barreras para recibir atención.

¿Qué se necesitaría para cerrar la brecha?

• Un acceso más amplio y justo a la evaluación genética. Hacer que la secuenciación rápida o acelerada esté disponible en entornos de cuidados agudos para adultos podría reducir el número de pacientes que ingresan al hospital con una afección genética procesable no diagnosticada. Pero el acceso debe ser equitativo: se necesitan actividades de divulgación, cobertura de seguros y vías de derivación simplificadas para que las poblaciones desfavorecidas también se beneficien.
• Mejor representación en los datos de referencia. Los laboratorios y los investigadores deben continuar ampliando la diversidad de las bases de datos genómicas para que la interpretación de las variantes mejore para personas de todas las ascendencias. Los estudios de reclasificación y las tasas de VUS muestran que los individuos no blancos soportan una mayor carga de incertidumbre porque los conjuntos de datos subyacentes están sesgados; solucionar esto requiere un muestreo deliberado, el intercambio de datos y financiación.
• Recopilación y uso coherentes de datos sobre raza, etnia y ascendencia. La genética clínica carece actualmente de prácticas estandarizadas sobre cómo recopilar y aplicar estas medidas. Los enfoques armonizados reducirían la clasificación errónea y facilitarían la identificación y el abordaje de las desigualdades.
• Vías claras para que los resultados lleguen a médicos y pacientes. Descubrir un diagnóstico genético solo es útil si se comunica, se documenta y se integra en los planes de atención. Eso significa que los flujos de trabajo para la integración de la HCE, el asesoramiento genético, las pruebas familiares en cascada y el seguimiento son fundamentales para materializar el beneficio de la secuenciación en adultos.

En qué situación deja esto a los médicos, pacientes y responsables políticos

La nueva evidencia cambia la conversación sobre la secuenciación: en lugar de ver las pruebas genéticas principalmente como una herramienta pediátrica, el campo debe reconocer su papel potencial entre los adultos con enfermedades graves inexplicables. Al mismo tiempo, los hallazgos son un recordatorio de que el despliegue de una tecnología potente sin prestar atención a la equidad corre el riesgo de amplificar las disparidades existentes. Si se quiere que la secuenciación mejore los resultados para todos los pacientes, su implementación debe ir acompañada de políticas que amplíen el acceso, diversifiquen los conjuntos de datos de referencia, estandaricen la recopilación de datos y cierren el ciclo entre los laboratorios, los médicos y los pacientes.

Conclusión

Exome sequencing en la UCI de adultos puede revelar diagnósticos que cambian la atención —incluso en pacientes que han dejado atrás la infancia—, pero los beneficios se distribuyen actualmente de forma desigual. Abordar la cadena de acceso, interpretación y documentación es esencial para que la medicina genética cumpla su promesa para cada paciente, independientemente de su origen.

Mattias Risberg es un reportero radicado en Colonia para Dark Matter que cubre genética, investigaciones basadas en datos y política sanitaria. Posee una maestría en Física y una licenciatura en Informática por la Universidad de Colonia.