Les tests génétiques chez les adultes en état critique révèlent des diagnostics inattendus — et exposent des disparités majeures pour les patients noirs

Lorsque les tests ADN arrivent dans les unités de soins intensifs pour adultes, les résultats peuvent être saisissants

Les tests génétiques sont désormais routiniers pour de nombreux nouveau-nés et ont transformé les soins pour certains enfants gravement malades. Pour les adultes, cependant, le séquençage a rarement fait partie de la panoplie diagnostique en soins intensifs. Une nouvelle étude rétrospective sur le séquençage de l'exome chez des adultes âgés de 18 à 40 ans admis dans des unités de soins intensifs suggère que négliger l'évaluation génétique chez l'adulte peut conduire à l'omission de diagnostics ayant une pertinence clinique immédiate — et que l'impact de cette omission n'est pas réparti uniformément entre les groupes raciaux.

L'étude a examiné les données de l'exome complet de 365 adultes admis en soins intensifs et a identifié un variant génétique diagnostique pertinent pour l'admission chez environ un quart des patients. Près de la moitié de ces diagnostics génétiques étaient inconnus des patients et de leurs cliniciens au moment des soins en unité de soins intensifs (USI), et plus des trois quarts des diagnostics détectés comportaient des recommandations spécifiques susceptibles de modifier la prise en charge médicale. Le rapport fait également état d'une disparité frappante dans la documentation préalable des diagnostics génétiques : plus de 60 % des patients blancs avaient des diagnostics génétiques pertinents enregistrés avant ou pendant l'hospitalisation, contre moins d'un quart des patients noirs. Ces différences ne s'expliquaient ni par l'âge, ni par les taux globaux de réussite du test à fournir un diagnostic.

Pourquoi ces résultats sont importants

Les chiffres clés sont importants pour deux raisons. Premièrement, le rendement diagnostique — environ 24 % — est bien plus élevé que ce que de nombreux cliniciens attendent pour les adultes, et se rapproche des résultats observés dans les études sur les soins intensifs pédiatriques. Cela implique que les maladies mendéliennes ou d'autres pathologies génétiques restent une cause plausible de maladie grave non diagnostiquée bien à l'âge adulte. Deuxièmement, puisqu'une grande partie des diagnostics étaient auparavant inconnus, il existe une réelle opportunité de modifier les soins aux patients si le séquençage est intégré dans les flux de travail des soins intensifs pour adultes. Dans la cohorte de l'étude, trois résultats diagnostiques sur quatre pointaient vers des mesures de prise en charge concrètes et exploitables, allant du choix des médicaments à la surveillance des complications liées à une condition génétique.

Disparités dans le diagnostic préalable — et non dans le portage de variants exploitables

Notamment, l'étude n'a pas révélé que les patients noirs étaient intrinsèquement moins susceptibles d'être porteurs de conditions génétiques détectables. Au contraire, la disparité est apparue selon que le diagnostic génétique pertinent avait déjà été documenté ou non dans le dossier médical électronique à l'arrivée des patients en soins intensifs. Les patients blancs étaient beaucoup plus susceptibles d'avoir un diagnostic enregistré ; les patients noirs étaient beaucoup moins susceptibles d'avoir bénéficié d'une évaluation ou d'une documentation génétique préalable. Cela suggère un accès différencié aux services de génétique, des pratiques d'orientation variables ou des lacunes dans le suivi ambulatoire, plutôt que des différences biologiques dans la prévalence des maladies.

Comment la filière génétique amplifie les inégalités

Plusieurs facteurs structurels aident à expliquer pourquoi les diagnostics génétiques préalables sont moins fréquents chez les patients noirs. L'accès ambulatoire à la génétique clinique varie selon la géographie, l'assurance et les modes d'orientation ; certaines communautés font face à de longues attentes ou à une absence de spécialistes de proximité. Au-delà de l'accès, les outils utilisés pour interpréter l'ADN sont eux-mêmes façonnés par l'échantillonnage historique : les bases de données de population et les panels de référence contiennent une proportion disproportionnée de personnes d'ascendance européenne, ce qui augmente la probabilité que les variants trouvés chez les personnes d'ascendance non européenne soient classés comme « variants de signification incertaine ». En pratique, cela signifie que les patients non blancs reçoivent souvent des réponses moins définitives pour les mêmes tests. Des études à grande échelle sur les tests génétiques et la reclassification montrent que les patients non blancs reçoivent plus de résultats incertains et que la résolution de ces incertitudes nécessite des preuves cliniques, familiales et expérimentales supplémentaires — qui ne sont pas toujours disponibles.

Conséquences cliniques et problème des diagnostics non documentés

L'étude a également examiné les résultats cliniques. Les patients dont les diagnostics génétiques étaient documentés dans leurs dossiers avant ou pendant l'admission avaient tendance à avoir des trajectoires différentes de ceux dont les résultats d'exome diagnostique étaient auparavant inconnus, incluant des différences dans la durée du séjour en soins intensifs et une tendance non significative vers une mortalité plus faible pour les patients ayant des diagnostics connus. Bien que les différences de mortalité n'aient pas atteint la signification statistique dans cette cohorte, le modèle donne l'alarme : les diagnostics génétiques non documentés — et les opportunités manquées qu'ils représentent — peuvent contribuer à de moins bons résultats pour les patients qui font déjà face à des obstacles aux soins.

Que faudrait-il pour combler l'écart ?

• Un accès plus large et plus équitable à l'évaluation génétique. Rendre le séquençage rapide ou accéléré disponible dans les milieux de soins aigus pour adultes pourrait réduire le nombre de patients qui entrent à l'hôpital avec une condition génétique non diagnostiquée et exploitable. Mais l'accès doit être équitable : une sensibilisation, une couverture d'assurance et des parcours d'orientation simplifiés sont nécessaires pour que les populations défavorisées en bénéficient également.
• Une meilleure représentation dans les données de référence. Les laboratoires et les chercheurs doivent continuer à accroître la diversité des bases de données génomiques afin que l'interprétation des variants s'améliore pour les personnes de toutes ascendances. Les études sur la reclassification et les taux de VUS montrent que les individus non blancs portent un fardeau d'incertitude plus élevé parce que les ensembles de données sous-jacents sont biaisés ; corriger cela nécessite un échantillonnage délibéré, un partage de données et des financements.
• Une collecte et une utilisation cohérentes des données sur la race, l'ethnicité et l'ascendance. La génétique clinique manque actuellement de pratiques standardisées sur la manière de collecter et d'appliquer ces mesures. Des approches harmonisées réduiraient les erreurs de classification et faciliteraient l'identification et le traitement des inégalités.
• Des parcours clairs pour que les résultats parviennent aux cliniciens et aux patients. La découverte d'un diagnostic génétique n'est utile que s'il est communiqué, documenté et intégré dans les plans de soins. Cela signifie que les flux de travail pour l'intégration dans le dossier médical informatisé, le conseil génétique, les tests familiaux en cascade et le suivi sont essentiels pour concrétiser les bénéfices du séquençage chez les adultes.

Où cela laisse les cliniciens, les patients et les décideurs politiques

Ces nouvelles preuves déplacent le curseur de la discussion sur le séquençage : au lieu de voir les tests génétiques principalement comme un outil pédiatrique, le domaine doit reconnaître son rôle potentiel chez les adultes souffrant de maladies graves inexpliquées. Parallèlement, ces conclusions rappellent que le déploiement d'une technologie puissante sans attention à l'équité risque d'amplifier les disparités existantes. Si le séquençage doit améliorer les résultats pour tous les patients, sa mise en œuvre doit être associée à des politiques qui élargissent l'accès, diversifient les ensembles de données de référence, standardisent la collecte de données et bouclent la boucle entre les laboratoires, les cliniciens et les patients.

L'essentiel

Le séquençage de l'exome en soins intensifs pour adultes peut révéler des diagnostics qui changent les soins — même chez des patients bien après l'enfance — mais les bénéfices sont actuellement inégalement répartis. Il est essentiel de s'attaquer à la chaîne de l'accès, de l'interprétation et de la documentation si la médecine génétique veut tenir sa promesse pour chaque patient, quel que soit son milieu d'origine.

Mattias Risberg est un reporter basé à Cologne pour Dark Matter, couvrant la génétique, les enquêtes basées sur les données et la politique de santé. Il est titulaire d'un MSc en physique et d'un BSc en informatique de l'University of Cologne.